O Blog Técnico em Polissonografia.

Terapias combinadas de CPAP e aparelhos orais

adm.sonobrasil@gmail.com (Robson Martins) — Wed, 17 Aug 2022 14:37:50 GMT

Aparelhos orais existem desde 1923, quando um cirurgião-dentista e médico chamado Pierre Robin descobriu que bebês com micrognatia e língua posterior (glossoptose) não só tinham dificuldade para se alimentar, mas também tinham problemas com a respiração geral. Foi a partir dessas observações, e do trabalho anterior de Lannelongue e Menard em 1891, que Robin publicou posteriormente o primeiro caso de uma criança com a Síndrome de Pierre Robin (PRS) em 1926. A ideia de línguas e mandíbulas posicionadas posteriormente, estreitando a via aérea faríngea em geral, fora do PRS, seria postulada pelos próximos 30 anos e por uma geração de acadêmicos de odontologia.

A década de 1970 trouxe consigo muitas pesquisas sobre a associação da língua e da respiração. Um acadêmico de odontologia chamado Eberhart Sauerland se juntou a Ron Harper em 1976, e juntos mostraram que o enrijecimento das paredes da faringe e o movimento da língua nas inspirações mostraram ser uma atividade normal em humanos “normais” durante o sono.

A língua é conhecida por ser de grande importância para a função normal de suporte das vias aéreas. Dados os problemas cardiovasculares conhecidos que podem ameaçar quem sofre de apneia obstrutiva do sono (AOS), qualquer terapia baseada em aparelhos orais precisa ser eficaz . Isso é especialmente importante quando se considera os problemas conhecidos com a atividade genioglosso em pacientes com AOS.

Desde pelo menos 1993, Douglas et al.4 escreveram sobre o fato de que aqueles com AOS terem uma resposta embotada à pressão negativa intraluminal durante a inspiração durante o sono. Mas será que manter a língua para a frente é suficiente para resolver o problema? Esta parece ser uma maneira um tanto antinatural de aliviar um problema que se baseia no paciente inconsciente. Trazer o maxilar inferior para frente com uma tala de avanço mandibular vai controlar a língua por conta própria? Dispositivos de retenção de língua têm resultados mistos.

A língua é conhecida por ser de grande importância para a função normal de suporte das vias aéreas por muitos anos.

A ação de um bulbo de língua, um dispositivo no qual o usuário insere sua língua, e com sucção que mantém a língua no lugar, tem como premissa a teoria de que esse hidrostato muscular que é a língua será um músculo complacente e imóvel que é preso no bulbo da língua na posição dos dentes da frente (entre eles) e, portanto, fora da garganta. Infelizmente, para esta teoria, a orientação da fibra muscular 3D presente neste órgão significa que a língua perderá rapidamente seu lugar dentro do bulbo da língua. O outro fator que resiste à posição estática da língua é a natureza da atividade da língua à noite. Todos nós normalmente engolimos cerca de 500 a 700 vezes por dia e cerca de 20 a 30 vezes à noite em um período médio de sono de oito horas . Essa frequência é aumentada em pacientes que apresentam distúrbios respiratórios do sono devido à excitação e ao aumento do tônus muscular. De fato, Lichter e Muir, por volta de 1975, 7 descobriram que o padrão de deglutição mais estava associado a despertares de movimento do sono e atividade tonal mais frequente durante esses períodos.

Curiosamente, o sono de movimento rápido dos olhos (REM) continha episódios frequentes de deglutição, o que aponta para a hipótese de que o sistema vagal ainda está bastante ativo e influenciando a atividade dos músculos dilatadores e genioglossos durante o REM, quando a atonia mais disseminada também está presente.

Uma opção mais recente para assistência no controle da língua foi desenvolvida com base em pesquisas anteriores sobre retenção de língua durante o sono, bem como treinamento miofuncional e assistência durante o dia. Em 2010, Wilfried Engelke et al. 8 publicaram um artigo inovador, “Tratamento funcional do ronco com base na manobra de reposicionamento da língua”. O artigo propôs que após 4,6 meses, pacientes com índice de massa corporal (IMC) normal e ronco primário poderiam ser auxiliados na redução do ronco através do uso de um escudo simples usado na boca na frente dos dentes e atrás dos lábios. Esta simples adição aos hábitos de sono prometia controlar a língua e o palato mole com mais frequência para criar um espaço velo e parafaríngeo mais estável para a passagem da respiração nasal.

Avanços nesta área em termos de dispositivos levaram ao novo dispositivo de pressão de ar negativa intermitente (iNAP). Este dispositivo demonstrou em pequenos estudos ser muito eficaz no tratamento da apnéia moderada a grave. Reduções no índice de apnéia e hipopnéia (IAH) foram relatadas como reduzindo de 32,0 ± 11,3 eventos/h para 8,7 ± 9,4 eventos/hora.

Em 2017, um estudo piloto com uma coorte muito pequena de participantes foi realizado no Japão por Yuji Yamaguchi e Masako Kato no Centro de Distúrbios do Sono da Clínica Fukuoka Urasoe no Japão. Uma pequena, mas significativa redução no IAH foi registrada e, mais importante, a vigília após o início do sono (WASO) foi reduzida em aproximadamente 20 minutos na primeira noite de uso. Isso é promissor porque sugere que o conforto de uso do dispositivo é imediato e deve ser fácil de se acostumar em comparação com outros modos de terapia. Em 2019, uma coorte maior foi estudada pelo professor Christian Guilleminault que mostrou uma melhora no IAH e no índice de dessaturação de oxigênio (ODI) dos usuários, com aqueles com maior índice de massa corporal (IMC) tendo mais sucesso.

É claro que nenhum dispositivo é uma panacéia e nenhuma pesquisa está livre do ceticismo científico apropriado. O fato é que os aparelhos orais realmente precisam de ajuda quando se trata de controle da língua e do palato mole, se esses dispositivos forem ultrapassar a taxa de eficácia relatada de 30%. Este autor acredita que a combinação da terapia com aparelho oral com um tratamento alternativo como pressão de ar negativa pode ser uma solução para a questão do ronco residual e ronco posicional em todos os usuários de terapia com aparelho oral.

O aparelho oral abre espaço na boca para a língua aumentando a dimensão vertical oclusal (DVO) e trazendo o ponto de inserção do genioglosso nos tubérculos geniais para frente - avanço mandibular. O que o aparelho oral não pode fazer é elevar a posição laringofaríngea para criar uma seção transversal maior para a passagem do ar inspirado. O aparelho oral não pode controlar a posição e postura espasmódica e abominável do espaço velar, e assim o palato mole está “perdido no espaço”.

A vantagem do controle intermitente da pressão de ar negativa no aparelho oral em pacientes é que a língua pode se comportar à sua maneira durante os vários estágios do sono. A postura da língua é controlada, principalmente quando o paciente está em decúbito dorsal ou quando está em sono REM, bem como durante potenciais eventos de despertar. Toda essa assistência equivale a um benefício mais importante, um padrão de sono mais estável e menos perturbado. É o objetivo de todos os que fornecem terapia para portadores de AOS ajudar os médicos a garantir um padrão de sono mais repousante e arquitetonicamente correto para o paciente.

Dada a pesquisa que tem sido realizada sobre a posição da língua e a conhecida relação que a invasão da língua tem na SAOS, em relação ao espaço faríngeo, este autor acredita que é hora de olhar mais para as terapias combinadas que trabalharão em conjunto para alcançar melhores e mais longos resultados de curto prazo para portadores de AOS que não desejam usar pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou não podem tolerar CPAP. Além disso, os usuários de CPAP que lutam com a posição da língua podem nem estar cientes desse problema e, por causa disso, podem estar desistindo de uma terapia por ignorância que pode ajudá-los a levar uma vida mais saudável. Esperamos que este artigo inspire os leitores a investigar a terapia combinada e, assim, oferecer ao paciente mais opções de terapia para AOS.

''A vantagem do controle da pressão de ar negativa intermitente em pacientes com aparelho oral é que a língua pode se comportar de sua própria maneira durante os vários estágios do sono.''

Sono ruim e estresse se agravam entre enfermeiros que trabalham no turno da noite, revela estudo

adm.sonobrasil@gmail.com (Robson Martins) — Wed, 09 Feb 2022 19:20:13 GMT

Enfermeiros que trabalham no turno da noite relatam mais distúrbios do sono e são mais propensos a sofrer de sintomas psicológicos e de saúde física, incluindo insônia e inflamações, segundo um estudo recente de um pesquisador da Oregon State University.

Embora existam intervenções eficazes para diversos distúrbios do sono , incluindo insônia e pesadelos , essas técnicas geralmente não são amplamente conhecidas ou oferecidas a pacientes como enfermeiros , que poderiam se beneficiar delas.

“Acho que a principal descoberta aqui é que o sono é importante e não deve ser negligenciado quando estamos considerando a imagem da saúde de alguém, especialmente em áreas que exigem muita atenção e cuidado e envolvimento emocional, como enfermagem”, disse Jessee Dietch. , coautor do estudo e professor assistente de psicologia na Faculdade de Artes Liberais da OSU.

O estudo, realizado em 2018, envolveu 392 enfermeiros que relataram suas experiências de sono em diários de sono diários por 14 dias, observando duração, qualidade, eficiência – quanto tempo ficaram na cama versus quanto tempo dormiram – e a gravidade do pesadelo.

Os pesquisadores também coletaram amostras de sangue na metade do caminho para testar a resposta imune geral e a inflamação.

Com base nos resultados, os pesquisadores classificaram os participantes em três classes de sono: 80,4% relataram um bom sono geral; 11,2% tinham sono geral ruim; e 8,4% estavam no grupo "somente pesadelos", com sono principalmente médio, mas acima dos níveis médios de gravidade do pesadelo.

Eles descobriram que os enfermeiros na classe geral de sono ruim eram mais propensos a serem trabalhadores recentes do turno da noite do que aqueles na classe geral de sono bom. Eles relataram pior qualidade do sono, juntamente com mais TEPT, mais depressão, mais insônia e ansiedade mais grave e estresse percebido do que aqueles no grupo de bom sono geral.

Os enfermeiros deste grupo também eram mais propensos a serem negros. Enquanto os enfermeiros negros representavam apenas 7% da amostra total, eles compreendiam 23% daqueles na classe geral de sono ruim. Isso é consistente com as descobertas de outros estudos, disse Dietch, e está ligado ao racismo sistêmico.

"Experiências de discriminação estão relacionadas à má saúde do sono", disse ela, observando que fatores socioeconômicos e responsabilidades de cuidado entre minorias raciais e étnicas, fora do horário de trabalho, também podem desempenhar um papel.

Embora o estudo tenha ocorrido antes do COVID-19, a pandemia apenas aumentou a carga de trabalho dos enfermeiros e aumentou o custo emocional, e é muito provável que os problemas de sono tenham se agravado ainda mais, disse Dietch.

“A pandemia realmente destacou a importância de cuidar de nossos cuidadores, e acho que o sono é um lugar importante para procurar fazer isso”, disse ela.

Historicamente, disse Dietch, o consenso era de que os problemas de sono eram um sintoma de um problema de saúde mental ou físico subjacente e tratar esse outro problema de saúde resolveria o distúrbio do sono.

"Mas nos últimos 20 anos, mais ou menos, isso foi completamente desmascarado, pelo menos no mundo do sono", disse ela. “Sabemos que, em muitos casos, a má saúde do sono precede os problemas de saúde mental e física e, mesmo quando não é o caso, se tratarmos o problema de saúde concomitante, os problemas de saúde do sono geralmente não desaparecem”.

Dietch espera que pesquisas como a dela ajudem a demonstrar a necessidade de mais profissionais de saúde treinados em distúrbios do sono e tratamentos, como terapia cognitivo-comportamental para insônia.

“As pessoas não sabem que esses tratamentos existem e que funcionam muito bem, muitas vezes melhor e mais rápido do que outros tratamentos de saúde mental, e não temos provedores suficientes”, disse ela. "É difícil passar a palavra."

Pesquisas futuras analisarão como mitigar os efeitos negativos do sono para enfermeiros que trabalham em turnos, incluindo intervenções em nível individual e horários de estabilização em nível sistêmico, disse ela.

Fornecido pela Oregon State University

Estudo sugere que refeições diurnas ajudam a regular os níveis de açúcar no sangue em trabalhadores por turnos

adm.sonobrasil@gmail.com (Robson Martins) — Thu, 20 Jan 2022 22:42:43 GMT

A alimentação diurna previne o desalinhamento circadiano interno e a intolerância à glicose no trabalho noturno.

Um novo estudo sugere que trabalhadores em turnos podem ajudar a regular seus próprios níveis de açúcar no sangue comendo durante o dia em vez de à noite.

O estudo de duas semanas simulou a vida de um trabalhador por turnos, controlando o sono dos participantes.

Entre os 19 participantes o trabalho noturno simulado aumentou o perfil médio de glicose em 6,4%.

Ao ajustar os horários das refeições dos participantes buscando simular o ritmo dos trabalhadores por turnos os pesquisadores observaram um aumento na intolerância à glicose e também níveis de açúcar no sangue acima do normal, ao ajustar os horários das refeições dos participantes para corresponder àqueles cujos horários de trabalho estão fora das 7h às 18h.

As refeições diurnas, no entanto, impediram que isso acontecesse e ajudaram os participantes a recuperar um ritmo natural de glicose.

Esses achados oferecem uma abordagem comportamental para prevenir a intolerância à glicose em trabalhadores em turnos.

Estudos adicionais também mostraram que os trabalhadores em turnos estão em maior risco também em outros fatores.

Um estudo mostrou que essa população tem um risco aumentado para doenças cardiovasculares, o que afeta a pressão arterial.

De acordo com o Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia dos E.U.A, estima-se que um em cada cinco trabalhadores por turnos tenha sofrido de transtorno de trabalho por turnos, resultando na perda de uma a quatro horas de sono por noite.

Alinhar os horários das refeições com o relógio biológico natural pode ser um passo para prevenir níveis atípicos de açúcar no sangue em trabalhadores por turnos, concluiram os pesquisadores.

Melatonina: O que eu preciso saber?

adm.sonobrasil@gmail.com (Robson Martins) — Tue, 03 Aug 2021 12:56:24 GMT

Conhecida como o "hormônio da escuridão", a melatonina, hormônio de ocorrência natural liberado principalmente pela glândula pineal do cérebro à noite, é comumente tomada como suplemento oral para o tratamento da insônia e outros distúrbios do sono. Esse é de longe o sonífero mais usado em países de primeiro mundo como os Estados Unidos.

Permanecem questões, entretanto, quanto à sua eficácia; descobriu-se que, embora possa induzir o sono mais rápido em algumas pessoas, pode não necessariamente melhorar a arquitetura geral do sono ou aumentar o tempo do sono.

Uma revisão de 15 estudos envolvendo 284 indivíduos saudáveis mostrou que aqueles que tomaram melatonina antes de dormir adormeceram 3,9 minutos mais rápido em média e dormiram 13,7 minutos a mais.

Outra análise de 19 estudos envolvendo cerca de 1.700 adultos e crianças com diagnóstico de distúrbios primários do sono, mostrou que os usuários de melatonina adormeceram sete minutos mais rápido em média e dormiram somente oito minutos a mais.

Um terceiro estudo analisou 116 homens com distúrbio de atraso de fase de sono-vigília e mostrou que aqueles que tomaram 0,5 miligramas de melatonina de liberação rápida uma hora antes da hora de dormir desejada, pelo menos cinco noites por semana, adormeceram 34 minutos antes em média, dormiram mais profundamente e viram seus padrões de sono normalizarem após quatro semanas.

Quem deve considerar a melatonina

Geralmente, aqueles que têm dificuldade em adormecer à noite são os que mais se beneficiam com a melatonina. A pesquisa mostra que um suplemento pode ajudar as pessoas com insônia a adormecerem um pouco mais rápido e pode ter maiores benefícios para aqueles com síndrome do atraso de fase de sono, de acordo com a Johns Hopkins Medicine.

Um especialista em sono da Johns Hopkins explica que: “Seu corpo produz melatonina naturalmente. Não faz você dormir, mas conforme os níveis de melatonina aumentam à noite, coloca você em um estado de vigília silenciosa que ajuda a promover o sono ”.

Uma revisão publicada na Sleep Medicine Reviews em 2017 combinou as evidências de 12 ensaios clínicos randomizados e controlados que analisaram como a melatonina funciona bem no tratamento de distúrbios primários do sono em adultos incluindo: insônia, síndrome do atraso de fase do sono, síndrome do sono em pessoas que são cegas e Disturbio Comportamental do Sono REM . Os pesquisadores encontraram evidências suficientes de que a melatonina pode ajudar as pessoas a adormecerem mais rapidamente e ajudou os cegos a regularem seus padrões de sono.

Uma revisão publicada em 2014 no Journal of Pediatric Psychology combinou as evidências de 16 ensaios clínicos randomizados para descobrir se a melatonina poderia ajudar as crianças com problemas de sono. Os pesquisadores descobriram que a melatonina ajudou crianças que sofrem de insônia a adormecer mais rapidamente, acordar menos vezes por noite, voltar a dormir mais rápido quando acordaram e a dormir mais a cada noite.

É seguro tomar todas as noites?

Uma grande vantagem da melatonina sobre outros soníferos é que não causa dependência. De acordo com o Centro Nacional de Saúde Complementar e Integrativa (NCCIH) , o uso a curto prazo de suplementos de melatonina parece ser seguro para a maioria dos adultos e crianças. Porém, informações sobre os efeitos dos suplementos de melatonina no longo prazo são limitadas.

Um estudo de 2016 publicado na Clinical Drug Investigation indicou que o uso de melatonina a longo prazo em adultos pode causar efeitos colaterais leves quando comparado a um placebo. Os estudos sobre os efeitos do uso de melatonina a longo prazo em crianças permanecem limitados. Como os níveis de melatonina diminuem naturalmente no início da puberdade, existem algumas preocupações de que o uso de melatonina por um longo prazo em crianças pode atrasar o início da puberdade. No entanto, um estudo publicado na Nature and Science of Sleep em 2019 que analisou o assunto, não encontrou estudos clínicos que testassem experimentalmente os efeitos da melatonina no período da puberdade em crianças, e apenas um pequeno número de estudos observacionais.

Desvantagens da melatonina em comparação com substâncias prescritas e controladas pela ANVISA

A melatonina é vendida como suplemento dietético e sua fabricação não é regulamentada aqui no Brasil. Um estudo publicado no Journal of Clinical Sleep Medicine examinou o conteúdo de 31 suplementos de melatonina de diferentes marcas. Os pesquisadores descobriram que o conteúdo real dos suplementos de melatonina variava amplamente em comparação com seus rótulos.

Os pesquisadores não encontraram nenhum padrão de variação associado a marcas específicas.

Além disso, oito dos suplementos do estudo continham serotonina, que é usada para tratar a depressão e alguns distúrbios neurológicos.

Tomar serotonina sem saber pode causar efeitos colaterais graves.

A dosagem também é um problema. Uma revisão sistemática de 2005 publicada na revista Sleep Medicine Reviews descobriu que a melatonina é mais eficaz em uma dose de 0,3 miligramas. Mas os comprimidos de melatonina disponíveis no mercado contêm até 10 vezes a quantidade eficaz. Nessa dose, os receptores de melatonina no cérebro deixam de responder.

Possíveis efeitos colaterais

Abaixo a lista de efeitos colaterais mais comuns:

• Dor de cabeça

• Tontura

• Náusea

• Sonolência

Outros efeitos colaterais menos comuns incluem: sensação de depressão de curta duração, tremor leve, ansiedade leve, cólicas abdominais, irritabilidade, vigilância reduzida, confusão ou desorientação e hipotensão (pressão arterial anormalmente baixa).

Outras coisas a serem observadas:

Além disso, os suplementos de melatonina podem interagir com vários medicamentos, portanto, consulte um médico antes de tomar:

• Medicamentos para diluir o sangue

• Medicamentos para epilepsia (anticonvulsivantes)

• Imunossupressores

• Medicamentos para diabetes

• Medicamentos para pressão arterial

• Medicamentos anticoncepcionais

O impacto da melatonina na gravidez também deve ser considerado. Os ovários e a placenta produzem altos níveis de melatonina e usam o hormônio durante a gravidez e o parto. Os níveis de melatonina aumentam significativamente na 24ª semana de gravidez e aumentam ainda mais após a 32ª semana.

Além disso, a melatonina funciona com a oxitocina para promover o parto. Os níveis de melatonina são mais elevados à noite, o que pode ser o motivo de muitas mulheres entrarem em trabalho de parto à noite e de manhã cedo. A melatonina também é encontrada no líquido amniótico, e os bebês dependem do suprimento de melatonina da mãe enquanto estão no útero e até nove a 12 semanas após o nascimento.

A melatonina é adequada para mim?

Embora haja evidências de que a melatonina pode ajudar pessoas com certos distúrbios do sono a adormecerem mais rápido, pode não ser suficiente para ajudar aqueles que têm dificuldade em ter uma noite de sono adequada ou aqueles que acordam frequentemente no meio da noite e têm dificuldade em voltar a dormir.

Se você acredita que pode se beneficiar com a melatonina, considere primeiro reduzir o consumo de mídia eletrônica antes de dormir. A luz azul emitida por telas de telefones celulares, computadores, tablets e televisores demonstrou inibir a produção de melatonina.

Também eduque o paciente sobre as influências ambientais na produção de melatonina. Por exemplo, o corpo pode produzir melatonina mais cedo ou mais tarde, dependendo da estação e da duração do dia, o que pode prejudicar o ciclo natural do sono. Alimentos como tomates, nozes, azeitonas, arroz, cevada, morangos, cerejas e leite de vaca contêm melatonina. Assim, o consumo desses alimentos pode impactar as necessidades de dosagem, que normalmente variam de 1 mg a 10 mg.

Para a insônia, o melhor é tomar um suplemento de melatonina 30 a 60 minutos antes de deitar. E lembre-se de que os suplementos de melatonina podem interagir negativamente com muitos medicamentos diferentes, portanto, certifique-se de revisar seus medicamentos atuais e comunicar seu médico antes de usar.

Perspectivas na profissão do técnico em polissonografia.

adm.sonobrasil@gmail.com (Robson Martins) — Mon, 02 Aug 2021 14:51:40 GMT

Os técnicos em polissonografia tem uma importante e abrangente função. Eles cuidam de pacientes com distúrbios do sono, incluindo o exame de polissonografia feito no laboratório do sono e testes de sono fora do laboratório, realizam intervenções diagnósticas e terapêuticas e atendimento abrangente ao paciente.

Como os serviços de assistência ao sono variam muito, os técnicos do sono precisam de uma devida formação para pensar de maneira crítica e independente.

Nos EUA os tecnólogos do sono (como são chamados) são indicados a realizar um curso educacional em centros credenciados, obter um certificado válido, e são altamente incentivados a buscar sua certificação em Tecnologia do Sono.

Eles também devem ser certificados por uma certificadora reconhecida nacionalmente. Em alguns estados este profissional precisa de uma licença para praticar a tecnologia do sono obedecendo os requisitos estabelecidos.

Claro, o campo está constantemente mudando. Novas tecnologias emergem, programas se transformam e a tecnologia do sono deve contar com a educação continuada para acompanhar estas mudanças.

A perspectiva do aluno-técnico

Há um ditado que Robson Martins certif. ABS:55 11 2359-2090 gosta muito - ''Você não pode ser aquilo que não pode enxergar'' - Robson Martins é técnico e analista em Polissonografia além de gestor de serviços diagnósticos.

Ele conta o que faz de diferente...

Ele recebeu seu diploma de técnico em polissonografia pelo Instituto do Sono-SP em 2008, depois de ter sido paciente no mesmo centro de sono, mas ele queria mais. Como profissional do sono, Robson entende a importância de acompanhar o ritmo dos avanços tecnológicos e de como o conhecimento contribui para a melhor prática da medicina do sono. '' Modelos de ações como A semana do sono 2021 estão em alta e ações desse tipo tem um papel comunitário importante de promoção do bem-estar, falando e aconselhando grupos locais sobre higiene do sono. '' Ele ressalta.

Robson Martins também vê o campo do sono se ramificando.

'' Curso como o de estagiamento da polissonografia é apenas uma opção para a carreira; administração - para gestão de um laboratório do sono por exemplo é outra opção e requer outras habilidades além das de técnico do sono ou técnico em métodos gráficos. É aí que procurar por atualizações constantes como Alterações do Eletroencefalograma na Polissonografia é tão importante para o autodesenvolvimento ” .

'' Diplomas assim me permitem expandir e ramificar para muitas saídas diferentes neste campo de atuação. O importante é que eu me sinta sempre preparado para servir da melhor forma minha comunidade. Meus esforços têm me conectado a algo muito maior do que eu previa.

Eu não tenho apenas uma carreira. Eu tenho uma paixão!''

Considerações sobre o uso do umidificador no CPAP.

adm.sonobrasil@gmail.com (Robson Martins) — Mon, 02 Aug 2021 14:43:18 GMT

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